Friday, 4 December 2015

Despre piocianic și bombe microbiene


Cătălin Tolontan a publicat astăzi un articol despre #Colectiv, cu "dezvăluiri" ale medicilor de la Spitalul de Arși despre "mascarada care este vândută oamenilor pe toate canalele". În esență este vorba despre faptul că infecțiile ar fi cele care au ucis majoritatea răniților din #Colectiv. Simt (ca deobicei) nevoia obsesiv-compulsivă de a preciza punctual câteva chestii. 


Dl doctor:

1. "[...] la Spitalul de Arși, majoritatea au murit cu infecție cu diverși germeni, dintre care cel mai agresiv este piocianicul."

2. "În lumea civilizată [oamenii cu arsuri grave] nu [mor așa, de regulă]. Nu vreau să invoc acum studii din SUA și nici să intrăm în cifre, dar acolo rata de supraviețuire este mult mai mare."

Prima afirmație este probabil adevărată, dar e o surpriză doar pentru Tolontan, în timp ce a doua afirmație este de-a dreptul falsă. Se împlinește cam o lună de când am scris că infecțiile (inclusiv sepsisul) sunt principala cauză de deces la pacienții cu arsuri severe, la mai mult de 48 ore de la internare, în toate țările, fie ele civilizate sau nu. Se estimează că 75% din decese la pacienții cu arsuri de peste 40% din suprafața corpului (SC) se datorează unor complicații infecțioase asociate leziunilor tegumentare sau de căi respiratorii. Conform unui studiu, din 175 de pacienți arși pe >20% SC, 27% au dezvoltat insuficiență multiplă de organ, 17% sepsis  și 22% au decedat. Interesant este că infecțiile au precedat (și posibil indus) insuficiența multiplă de organ la 83% din pacienții cu ambele complicații prezente, ceea ce înseamnă că infecțiile pot trece de multe ori nediagnosticate. 

Deși rănile pacientului ars sunt în mod evident sterile imediat după producerea arsurii, în următoarele minute și ore sunt colonizate rapid de un număr mare de agenți microbieni (bacterii, fungi, virusuri herpetice). Bacteriile responsabile sunt multe, fiecare cu rezistențe diferite la antibiotice și cu variații geografice de rezistență. Există lucrări care descriu in extenso atât speciile, cât și modul cum acestea colonizează pacienții arși (aici, aici și aici). Pe scurt însă, speciile de stafilococi (e.g. S. aureus) care supraviețuiesc arsurii în regiunile mai profunde ale tegumentului (glande sudoripare, foliculi piloși etc), colonizează pacientul ars în primele 48 de ore (frecvența infecțiilor este între 8 și 28.4%). Următorul inculpat dpdv cronologic, este piocianicul (Pseudomonas aeruginosa), care apare în medie între 5 și 7 zile (până la 21 de zile) de la arsură, fie din mediul spitalicesc, fie din flora gastrointestinală a pacientului, cu o frecvență a infecțiilor între 19.3% și 57%. Așa cum am mai spus, riscul de infecție și implicit de deces, este în primul rând influențat de mărimea leziunii, adică de cât de larg deschisă e poarta de intrare. Unde e surpriza și care e dezvăluirea?

Pe de-altă parte, afirmația dl-ui doctor cum că "în SUA rata de supraviețuire este mult mai mare", este ambiguă și cel puțin dubioasă. Supraviețuirea cui? Dacă e vorba de TOȚI pacienții arși din România care necesită spitalizare într-un interval de timp oarecare, atunci comparațiile sunt destul de dificile, pentru că România nu are statistici la zi legate de așa ceva. Comparând însă statistici pediatrice mai vechi de la Sp. Fundeni care arată o supraviețuire globală de 97.4% (pe un lot de peste 4000 de arși!), cu supraviețuirea tuturor arșilor din SUA în perioada 2003-2012 (96.7%), se pare că nu stăm chiar atât de rău.
Probabil că dl. doctor se referă la pacienții din #Colectiv, dar și aici sunt complet nelămurit din care spitale și ce cu ce comparăm. Studiile epidemiologice la arși precizează întotdeauna criteriile de includere și separă diferitele categorii de pacienți pe baza SC afectate și adâncimii la care se extinde leziunea. Pentru că riscul teoretic de deces la un pacient cu arsuri pe 30% SC nu se poate compara cu al unui pacient cu 80% SC și afectare până la os, deși în limbaj colocvial pot fi considerați "gravi", "foarte gravi" și "deosebit de gravi" amândoi. Dar până în acest moment nu avem astfel de date despre pacienții din #Colectiv. Știm, conform articolului lui Tolontan, că la Spitalul de Arși au fost internați 26 de pacienți, dintre care "15 gravi" și 6 decedați. Neștiind exact ce fel de arsuri, complicații sau infecții au avut fiecare, nu putem compara nimic cu nimic. Tot ce putem spune este că mortalitatea la Spitalul de Arși a fost 23% în rândul tuturor pacienților #Colectiv sau 40% în rândul celor considerați "gravi".

Dar ca să fim totuși corecți, zic să ne uităm care sunt statisticile de mortalitate în SUA, cu care dl. doctor pare bine familiarizat.
Într-o lucrare din 2000, niște băieți care lucrează în Burn Trauma Unit, Pittsburgh, Pennsylvania (USA), au raportat că din 39 de pacienți cu arsuri de peste 60% SC admiși în secția lor, 28 au murit, din care 10 în primele 24 de ore și restul de 18 ulterior. Adică o mortalitate de 72%. În SUA. În mod evident mortalitatea a crescut aproape direct proporțional cu SC afectată, iar timpul până la deces a fost invers proporțional cu SC afectată.
Un studiu pe 33 de copii (Texas, SUA) cu arsuri de peste 80% SC și peste 70% adâncime, a indicat o mortalitate de 39.4%.
Dar de ce să pierdem vremea căutând pe Pubmed când cel mai simplu este să ne uitam direct pe ameriburn.org, la
statisticile oficiale ale American Burn Association (un document fenomenal de educativ pe care merită să îl citiți). Fie că vă uitați la paginile 15 și 19, unde este raportată mortalitatea în funcție de vârstă și SC (Baux score), fie că vă uitați direct la paginile 50 și 54, veți confirma că procentul de decese crește cu SC afectată. De exemplu, pentru intervalul de vârstă 20-29 (corespunzător vârstei medii din #Colectiv), la arsuri de 50-59% SC mortalitatea este 19.5%, la 60-69% SC este de 25.2%, iar la 70-79% SC este de 43.5%. Sigur, noi nu avem date epidemiologice coerente pentru #Colectiv, însă știind că pacienții cu peste 70% SC nu au putut fi transportați inițial în alte țări, putem presupune că cei 15 pacienți descriși ca "gravi" de Tolontan au avut leziuni în acest interval sau pe-aproape. În acest caz, mortalitatea de 40% de la Spitalul de Arși (6 pacienți) este similară mortalității de 43.5% din SUA pentru acest interval de vârstă și afectare SC. Sigur, până la publicarea unor statistici clare pentru toți pacienții (inclusiv SC afectată și adâncimea leziunilor) și eu și dl. doctor vorbim discuții, deși dânsul "nu vrea să intre în cifre".


3. "Bacteria piocianic exista înainte de Colectiv, de aceea mor oamenii pe capete la Spitalul de Arși."
4. Da. Este posibil ca toţi să fi murit din cauza infecţiilor nosocomiale. O spun pentru că poate aşa se va face o clădire nouă pentru acest spital. 


Făcând abstracție de exagerări penibile gen "se moare pe capete", restul discursului este adevărat. Dar nu înțeleg care e marea surpriză, mega-secretul dezvăluit de Tolontan, "bomba microbiană" a lui Vlad Mixich. Pseudomonas aeruginosa există în absolut toate spitalele din România, SUA sau Papua Noua Guinee, de cel puțin 50 de ani. Nu atacă doar arșii și nu doar în spital. Produce o multitudine de belele începând cu keratită la cei care poartă lentile de contact și terminând cu infecții la pacienții imunodeprimați sau cu fibroză chistică [1,2]. Într-un caz recent și foarte trist, P. aeruginosa a ucis 3 bebeluși într-o unitate de neonatologie din Belfast.
În ceea ce privește spitalul nou la care visează dl. doctor, va trebui să îl dezamăgesc crunt. Și în spitalul nou va avea piocianic. Într-un studiu foarte simpatic din 2014, efectuat într-o unitate de arși ultramodernă deschisă în 2010 în UK, s-a arătat că piocianicul se face imediat comod (devine endemic) în instalațiile de apă și dobândește rapid rezistență la antibiotice. Așa că spitalul cel nou al dl-ui doctor nu va fi, din păcate, scutit de piocianic, MRSA sau Clostridium difficile. Îi vor aduce pe tălpi, mâini și obiecte uzuale pacienții, aparținătorii și cadrele medicale, încă din primele zile.
Problema reală nu este că piocianicul există sau că ar fi nevoie urgentă de o clădire proaspătă pe care să o colonizeze, ci că a început să dobândească rezistență la antibiotice, inclusiv la piperacilină/tazobactam (Tazocin) sau fluorchinolone, iar aceste populații rezistente sunt îngrijorător de frecvente în România. "Bomba microbiană" a lui Vlad Mixich nu a fost detonată în timpul unei guvernări anume sau la momentul #Colectiv, ci a explodat acum 40 de ani. Și ne apropiem vertiginos de peak-ul undei de șoc.


 
   Să dăm bombei microbiene o față, zic - Pseudomonas aeruginosa.
Imagine preluată de pe www.cdc.gov.

5. Unii dintre [pacienți puteau fi transportați]. Infecțiile cu bacterii apar, din experiența noastră, cam din ziua a cincea. Ar fi fost timp. Intubați, ei puteau fi transportați.

Vag și parțial greșit. În primul rând că rănile sunt colonizate cu piocianic în medie la 5 zile de la traumă. Inocularea (sau mai bine zis contactul inițial cu bacteria) se poate produce în primele minute de la traumă, pe stradă, în ambulanță sau în unitatea de primiri urgențe, iar colonizarea și proliferarea (infecția) ulterioare se pot produce chiar mai rapid de 5 zile. De exemplu, s-a demonstrat că P. aeruginosa izolat din rănile unui pacient ars dezvoltă în ~5 ore de la inoculare un biofilm care protejează colonia de medicația antimicrobiană sau de sistemul imun. Presupunând prin absurd că toți pacienții ar fi fost transportabili în străinătate din momentul 0, cum consideră dl. doctor că s-ar fi putut evita expunerea la microbii din ambulanțe sau unitățile de primiri urgențe? Ar fi trebuit poate teleportați direct din ușa Colectiv în unitățile de arși din vest? Iar dacă totuși au fost expuși la piocianicul românesc multi-rezistent, care este tratamentul minune din vest care îi salvează? Nu tot Colistin, Meronem și Tazocin folosesc și ei?
Este o dezinformare ciudată menționarea acestei "ferestre de 5 zile" în care pacienții sunt în mod miraculos imuni la inoculare, colonizare sau infecții, ca un fel de regulă de 5 secunde la mâncarea căzută pe jos.

În al doilea rând, este neclar care pacienți puteau fi transportați și nu au fost. La fel de neclar (și poate imposibil de determinat) este dacă pacienții care puteau fi transportați și nu au fost, au murit într-adevăr din cauză că nu au fost transportați sau ar fi murit oricum. Dar cel mai neclar este dacă dl. doctor poate sau nu băga mâna în foc că riscurile grăbirii transportului pentru pacienții "intubați transportabili", nu depășeau riscurile infecțiilor nosocomiale. Avem totuși
cel puțin 2 cazuri de pacienți decedați în timpul transportului.
 

6. „Nu li s-au făcut analize amănunțite decît dimineața. S-au făcut doar analizele de pe ATI, care-s puține, evident. – Și erau importante analizele în acea noapte? – Gîndiți-vă cum arată un set normal de analize. Leucocitele, de pildă, nu le-am putut vedea."

Deci erau sau nu importante analizele în acea noapte? Păi să vedem. Conform protocolului de management al arșilor "gravi" de pe up-to-date.com, prima grijă a medicului la pacientul stabilizat respirator este reechilibrarea hidroelectrolitică prin perfuzii cu soluții Ringer sau Hartmann. A doua grijă este estimarea necesarului lichidian, pe baza unor formule care iau în considerare vârsta, severitatea arsurilor, comorbidități etc. Se montează apoi sonda urinară pentru urmărirea diurezei și se monitorizează permanent statusul hemodinamic (tensiune, puls). Se face îngrijirea rănilor și managementul durerii. Conform up-to-date singurele analize de sânge necesare în prima etapă ("primary assessment and treatment") ar fi fost:
   a) recoltare de sânge arterial pentru EAB (echilibrul acido-bazic), pentru a se evalua pH-ul sangvin, saturația oxigenului etc. Dar fie vorba între noi, orice secție de ATI lucrează EAB folosind un aparat complet automatizat în care se bagă direct seringa pe o parte și iese un bon cu valorile pe partea cealaltă, gata de a fi citite de medic. Deci nu era necesar să vină personalul de laborator de acasă.
   b) Determinarea hemoglobinei la pacienți cu hemoragii (dacă ei au existat), în vederea transfuziilor sangvine. Asemănător punctului a), în majoritatea secțiilor de primiri urgențe sau ATI există un aparat automat care lucrează hemograma simplă. Dl. doctor nu a părut însă deranjat de imposibilitatea măsurării hemoglobinei (pe care mai mult ca sigur că putea să o determine), ci a... leucocitelor. Mă scarpin stânjenit după o ureche că zău nu îmi dau seama de ce vroia să măsoare leucocitele în "acea noapte". Sigur că formula leucocitară poate varia dramatic la un pacient ars (de la leucocitoză la leucopenie) în zilele care succed trauma și sigur că poate astfel fi un marker foarte bun pentru monitorizarea statusului infecțios, dar chiar nu înțeleg ce vroia să vadă în noaptea aia.
 
7. "S-a mai spus că asemenea arsuri nu s-au văzut. Nu e adevărat! Noi am tratat mii de oameni arși și cei de la Colectiv au fost exact ca şi ceilalți. Au fost declarați diferiți ca să nu se întrebe oamenii de ce nu pot fi salvați"

În final, despre cea mai mare idioțenie din tot interviul. Sunt absolut convins că Dl. doctor a văzut pacienți la fel de gravi sau chiar mai gravi, poate sute, poate mii. Sunt însă curios dacă a văzut vreodată 146 de arși internați în același timp în București și 26 internați în același timp la Spitalul de Arși. Din câte lasă să se înțeleagă vede tot timpul 26 de pacienți internați simultan, în toiul nopții, la Spitalul de Arși și doar noi ceilalți suntem manipulați de forțe malefice să credem că incidentul #Colectiv ar fi fost ceva cu adevărat atipic.
Sunt curios și dacă în opinia dânsului numărul mare de pacienți (și implicit de personal și proceduri) a contribuit cumva la explozia "bombei microbiene".


Aștept cu interes și alte dezvăluiri medico-jurnalistice fenomenale despre care se știe de zeci de ani.





 Regards,
Pengu