Tuesday, 10 November 2015

Tudor Chirilă, fii căpitanul nostru!


Tudor Chirilă pare să fi luat o pauză de la tequila, rom sau gin ca să ne delecteze cu opinii medicale despre dotările de căcat din spitale, despre cum trebuie tratați de fapt arșii și despre ce oficial din Ministerul Sănătații se face vinovat de moartea unor oameni cu 10-20% șanse de supraviețuire oriunde în lume. Pagina lui de facebook a devenit o combinație spectaculoasă între Harrison's Internal Medicine, Radio Șanț și emisiunea "Surprize, surprize!" Acolo, la umbra sufletului lui boem, se înghesuie turme de aplaudaci zombificați care îi cer să se erijeze în salvatorul sistemului medical românesc. Iar eu vomit.

Astăzi și Tudor și Hotnews au promovat (ȘOC!, deloc părtinitor și ca întotdeauna bine documentat) "poziția oficială a Alianței Medicilor, o asociație care cică reprezintă interesele medicilor din România și care deplânge "mușamalizarea situației reale [a arșilor]" de către X și Y. Forme legale nu prea au, însă au o adresă de mail și o pagină de facebook.

Dacă mă întrebați pe mine, există 4 mici semne de întrebare legat de acest comunicat.
 

1) Alianța Medicilor are ca membri fondatori (și cu siguranță semnatari ai acestui text), 3 corifei ai secției de ATI de la Spitalul Universitar de Urgență București. Coincidența face să fie aceiași corifei care au avut o "altercație" cu Ministerul Sănătății acum 1 lună, susținând în presă că acesta ar fi desființat abuziv secția de ATI a SUUB. Titlul bombastic din EvZ era atunci foarte sugestiv: ministerul lovește pe ascuns în Alianța Medicilor. Între noi fie vorba, ca în bancul cu bicicleta, secția de ATI nu s-a desființat, ci s-a împărțit și nu s-a făcut la cererea Ministerului Sănătății, ci chiar a șefiei SUUB. În ce măsură "poziția oficială a Alianței Medicilor" este o îngrijorare onestă a tuturor medicilor din România sau în ce masură se plătesc polițe politice între câteva personaje alese, decideți singuri.

Iar faptul că unii dintre membri fondatori ai Asociației au apărut la 'nșpe televiziuni în ultima săptămână ca să povestească despre eroism și dăruire la SUUB, uitând însă să menționeze condițiile precare, nu ar trebui să vă influențeze opinia. Nu e bine să fii negativ la televizor, ci doar pe facebook, zic. Și nu e bine să fii prea negativ oricum, pentru că acești medici activează în conducerea unei secții de ATI ultramoderne (dacă nu cea mai nouă și dotată secție de ATI din București, atunci oricum în top #3) și e nasol să îți tai singur craca de sub picioare. 


2) Ca și în cazul articolului lui Mixich, informația potrivit căreia guvernanții "nu au avut nicio intenție" să transfere pacienții sau să ceară ajutor și TOTUL ar fi fost făcut prin presiunile societății civile este, în opinia mea, o exagerare cu iz politic. Am susținut deja această poziție în dialogul cu Mixich, dar repet:
   
a) Au existat medici străini încă de sâmbata trecută în România și au continuat să vină echipe, întâi pentru asistență,
apoi pentru triaj.

b) Pacienții NU pot fi mutați willy-nilly atunci când hotărăște societatea civilă, ci dacă și atunci când starea pacientului o permite. Dimpotrivă, presiunea societății civile (sau a familiilor) de a fi transferați pacienți sub falsa impresie că în străinătate există tratamente minune sau condiții perfect aseptice, riscă să îi decompenseze ireversibil și să îi omoare.

c) Deși eforturile societății civile sunt de nenegat (și e normal ca ele să existe, că de-aia primesc direct și indirect ONG-urile bani de la stat), nu ONG-urile au organizat transferul internațional cu avioane speciale al unor pacienți ventilați mecanic și nu ONG-urile achită grosul tratamentelor. În ciuda tuturor zvonurilor, nu Tudor Chirilă a pilotat avioanele către Belgia și Olanda.

Vă mai reamintesc că, după cum scrie chiar Hotnews,
există un SINGUR pacient transferat pe banii unei companii, restul fiind transferați din banii statului, adică ai noștri.



3) Generalizarea că nu avem unități de arși sau personal pregătit este o prostie. Avem unități de arși și personal pregătit pentru asta, pur și simplu nu suficiente încât să acoperim confortabil o tragedie cu 80 de pacienți critici și încă 70 necritici*. Nimeni nu are așa ceva. Tocmai de aceea se și transferă pacienți (atunci când ei pot fi transferați din punct de vedere medical), ca să se reducă supraîncărcarea, în special în secțiile de ATI.

Despre standardul de camere sterile, mi-e greu să vă vorbesc, pentru că nu sunt în domeniul arșilor (spre diferență de Tudor Chirilă). Este clar însă că secțiile de ATI de la SUUB sau SCUB (de exemplu) sunt prin definiție mult mai curate și cu alt regim de igienă comparativ cu restul secțiilor (pacienții pot fi izolați de alți pacienți, există control al temperaturii și umidității, măsuri sporite de control al microbilor din mediu etc). Iar acest standard este teoretic suficient pentru pacientul ars (>30% din suprafața corpului), cel puțin conform unor
oameni mai informați decât Tudor Chirilă. Camerele sterile cu flux de aer laminar, deși probabil preferabile, nu sunt standard nicăieri. Cele mai importante măsuri de prevenție rămân cele elementare: curățarea chirurgicală a rănilor (debridare), utilizarea de instrumentar curat, de echipament steril (halate, mănuși, măști), interzicerea accesului aparținătorilor la pacient, monitorizarea rănilor prin efectuarea de culturi bacteriene și fungice de 2-3 ori pe săptămână, antibioterapie adaptată corect etc. Iar secțiile de ATI pot aplica aceste măsuri.

Trebuie să înțelegeți că nu există condiții perfect sterile, nici în unitățile de arși din vest. Sepsisul rămâne
principala cauză de mortalitate la arși peste tot în lume, iar șansa de infecție crește direct proporțional cu suprafața de corp afectată. În plus, numărul mare de proceduri care trebuie efectuate zilnic la pacientul ars cresc și ele dramatic șansele de infecție.

Da, probabil că din punct de vedere (a)septic, unitățile dedicate din vest sunt ceva mai bine echipate. Sau oricum, au în prezent mai mult spațiu disponibil decât avem noi. Întrebarea pe care trebuie să v-o puneți (și pe care cu siguranță și-au pus-o de zeci de ori medicii curanți) este:  oare riscul de infecție depășeste riscul transportului?




4) Comunicatul contrazice multe alte declarații, atât din presă, cât și de pe facebook. Un exemplu recent este al Dr. Ciprian Iascu, "medic român stabilit în Franța de 20 de ani", care a venit să ajute. Citez:

> "Nu am fi făcut mai bine nici în Franța, nici în Anglia, nici în Belgia"

> "Este o curiozitate să vezi că cineva poate [trata] 150 de pacienți în felul acesta"

> "Acum este perioada de transfer. Până acum au fost stabilizați. Încă sunt pacienți în stare gravă, în imposibilitatea de transfer. Nu o să ne plimbăm cu avionul doar ca să facem plăcere unora sau altora".


Se aude, Dr. Vlad Mixich? Prof. Tudor Chirilă, obiecții?



* Cred că Tudor Chirilă ar face mai bine să lase medicina și să ne cânte ceva frumos. Pe de-altă parte, cei care au competența să schimbe lucruri în bine în sistemul medical ar trebui să fie mai critici acolo unde este cazul. De exemplu, ar putea să se concentreze să găsească explicații pentru Unitatea de Arși de la Floreasca, nefuncțională la 6 luni de la inaugurare (caz deloc singular în România).
 
 
 
 
Cu drag,
Alianța Pinguinilor            
Pentru Înzăpezirea Câmpiei Bărăganului

Saturday, 7 November 2015

Medicină bazată pe politică



Skeptic Pengus nu face politică, nu pune hashtaguri cu #unițisalvămwhathtefuckever și, cel puțin ca entitate online, este dezinteresat de numele premierului României. Antipatiile sau simpatiile politice și argumentele ad hominem cu care vin la pachet sunt de prea multe ori antitetice evidenței (științifice și medicale) sau logicii.
Tocmai de aceea este regretabil că (Dr.) Vlad Mixich alege astăzi să decredibilizeze răspunsul medical la criza arșilor, ignorând în mod comic argumentele pe care chiar el
le prezintă în articol.

1) Transferul unui pacient grav în alt salon, la Roșiori sau la Viena, nu se poate face decât atunci când starea lui o permite. Iar asta hotărăște medicul curant, nu Raed Arafat, nu directorul medical, nu Skeptic Pengu și nu Dr. Vlad Mixich. Până la dovezi contrare, cred că este corect să pornim de la premiza că absența transferurilor s-a datorat stării pacienților și nu relelor intenții ale statului român, ale directorului medical sau ale medicului curant.
2) Totuși, dacă Dr. Vlad Mixich are dovezi că un director de spital (al căror fan nu sunt deloc) ar fi blocat un transfer, ar fi mișto să aflăm și noi numele și prenumele. Nu de alta, dar amestecate printre panseurile politice ale Dr. Vlad Mixich, sunt articole pro-vaccinare pentru care am toată aprecierea. Deci, ca promotor al evidenței științifice, Dr. Vlad Mixich ar trebui să evite cancanul.
3) Realitatea este că doar câțiva dintre cei 80 de pacienți gravi pot fi transportați și aceia cu riscuri foarte mari. Matematic pacienții se transferă atunci când raportul risc-beneficiu este subunitar. Practic, atunci când există o fereastră de stabilitate hemodinamică, metabolică etc La un pacient cu arsuri severe această fereastră poate ține o oră sau o zi.
4) "Străinătatea" nu face minuni în cazul unor pacienți cu arsuri severe (vorbim aici de >70-80% din suprafața corpului). De fapt opțiunile de tratament ale pacienților arși sunt relativ limitate și predominant de tip suportiv. Nu am să intru în detalii despre cum trebuie echilibrat și sedat un pacient care nu mai respiră singur, nu mai poate înghiți și zemuie plasmă prin fiecare centimetru pătrat de carne vie. Puteți citi și singuri.
Spre diferență de Dr. Vlad Mixich care pare să știe foarte multe lucruri despre imperativitatea tratamentului în străinătate, eu nu sunt sigur care sunt motivele terapeutice pentru care se dorește transferul pacienților. Înțeleg că este vorba despre disponibilitatea personalului și spațiul dedicat arșilor (condiții aseptice) care la noi sunt suprasolicitate, nu despre creme minune pe care noi nu le-am avea sau nu le-am putea aduce
. În principiu pentru că aceste creme nu există.
 
5) Nu știu de ce presupune Dr. Vlad Mixich că specialiștii străini prezenți în România nu ar fi făcut triaj sau consultanță legată de transfer încă din prima clipă. Din nou, probabil a uitat să ne precizeze sursele.
6) Pentru toate motivele de mai sus, insinuarea că pacienții mor pentru că statul român e incapabil sau refractar să îi transfere este tendențioasă. Cu riscul de a introduce logică circulară, pacienții cu arsuri severe (>40% din suprafața corpului) mor în primul rând pentru că arsurile severe (>40% din suprafața corpului) sunt asociate cu mortalitate foarte ridicată. Peste tot în lume, nu doar în România. În primele zile cauza principală de deces este șocul traumatic. Ulterior intervin insuficiența multiplă de organ, infecțiile, apoi complicațiile respiratorii, renale, cardiace și cerebrale. Peak-ul de mortalitate pentru arsuri severe este în medie la 7 zile de la arsură. Situația e similară și la copii. Distanțați-vă puțin de revolta populară. Oricât de antipatici v-ar fi, nu Raed Arafat și Bănicioiu omoară acești pacienți, ci arsurile severe.

7) Da, sistemul medical românesc are multe probleme. Managementul arșilor de la Colectiv, deși cu siguranță imperfect, nu este deocamdată una dintre ele.


Nu fac îndemnuri politice, nu mă interesează problema. Dar în contextul general de reformă și ascuțire a spiritului civic și ținând cont de calitatea presei din România, sfatul meu este să cereți dovezi și când citiți ziarul, nu doar pe Feli.
                                                                                                                Stay logical,
                                                                                                                           Pengu




Drept la replica - Vlad Mixich:

Minunate domn anonim (o, ce pufoasa e soarta curajoșilor anonimi pe net):

1) Articolul la care faceți referire subliniază clar și îngroșat (și am făcut-o deja de nenumărate ori pe Hotnews, pe facebook la TV sau radio) că: "acordul pentru transport treb
uie dat de medicul curant si specialistul SMURD si doar o parte dintre cei 80 de pacienti in stare grava/critica pot fi transportati". Acesta este chiar un citat din articolul pe care il criticati si caruia ii reprosati absenta mentionarii acestei realitati, desi ea este nu doar clar, ci ingrosat subliniata. Inca de joi au existat cel putin 2 pacienti (cazurile pe care le cunosc) pentru transportul carora medicul curant isi daduse acordul.


2) Da, din motive birocratice sau de alta natura, exista manageri de spitale bucurestene care au refuzat sa semneze actele necesare transportului pacientilor care primisera acordul medicului curant. Apoi subiectul a explodat in presa. Din pacate, in acest moment (subliniez in acest moment) nu pot face public numele pentru ca asta ar insemna sa indic sursa informatiei care este dependenta de managerul respectiv. Indata ce vom reusi sa confirmam din alte surse, vom face si numele public. Este una dintre regulile sfante in jurnalism: niciodata nu dezvalui o sursa careia astfel ii poti face rau. Iar eu (si colegii) nu facem parte dintre cei care scriu pe zvonuri.

3) Realitatea este ca pana in clipa asta au fost deja transferati cu succes 16 pacienti din cei 80 gravi si urmeaza si altii. Adica aproape un sfert (deci nici vorba de "doar cativa" si desigur, cum am subliniat de n ori, fiecare transfer s-a facut doar cu acordul medicului curant. 


4) La acest punct criticati in gol... chiar dvs dati raspunsul.

5) Nu s-au facut. Pana joi inclusiv, triaje s-au facut f putin si in doua spitale bucurestene doar de catre medicii de pe sectie.

6) Sunt de acord ca nu oficialii omoara pacientii, ci arsurile f grave. Nu am sustinut niciunde asta, si nici nu am sugerat-o. Dimpotriva am explicat-o pe toate canalele. Dar este clar ca Ministerul Sanatatii a fost incapabil sa organizeze transferul acestor pacienti. Jumatate din pacienti au plecat exclusiv in urma unor initiative private, a unor persoane particulare, voluntare. Ministerul Sanatatii a fost incapabil sa centralizeze si sa coordoneze intr-o situatie in care chiar asta trebuia sa faca. Voi reveni oricum asupra povestii.

7) Sincer sunt satul de astfel de atacuri gratuite, mai ales atunci cand ele se petrec sub umbrela anonimatului. Daca aveti insa rectitudinea pe care o clamati, veti adauga acest raspuns textului dvs. De altfel chiar unul dintre cititorii dvs a sesizat ca aveti de fapt o pozitie "identica" cu a mea. Si cu toate acestea ma acuzati de politizare.


Replica la drept la replica (Skeptic Pengu):


Sunt anonim doar pentru cei care nu citesc (atent) blogul. Pentru restul eu unul sunt usor identificabil. Am lasat o dara de farmituri care i-ar eclipsa si pe Hansel si Gretel.

1) Stiu ca ai bolduit acea informatie, de aceea am si scris in introducere "ignorand in mod comic argumentele pe care chiar el le prezinta in articol". Astfel, in ciuda faptului ca responsabilizezi corect medicul curant cu decizia, la punctul (5) din motivele pentru care pacientii (toti?) nu au fost inca transferati, afirmi ca "suntem deja in ziua 7" si ca "operatiunea de transfer trebuia sa fie deja in plina desfasurare". Ai hotarat tu asta? In afara situatiei in care ai fost efectiv in comisia medicala si stii ca operatiunea chiar trebuia (dpdv medical) sa fie deja in desfasurare inainte de ziua 7, eu as merge totusi pe varianta in care operatiunea a inceput atunci cand au ajuns echipele de triaj (v. mai jos) si cand starea pacientilor a permis acest lucru. Despre cei 2 pacienti "pe surse" mai jos.

De dragul discutiei despre deontologie insa, ca sa intelegi de ce tonul articolului tau pare profund subiectiv si din pacate politic, tin sa precizez ca niciunul (nici macar UNUL) din cele 5 motive pe care le oferi pentru lipsa oricarui transfer pana in prezent nu este o ipoteza strict medicala. Toate sunt motive de ordin birocratic sau cu suspiciune de rea intentie, fie din partea managerilor, fie din partea statului roman (chiar si pct. 1).


2) Cum adica motivele de refuz ale managerilor au fost birocratice sau "de alta natura"? Ce anume inseamna "alta natura"? Despre lipsa fondurilor nu poate fi vorba, tinand cont ca statul a oferit totusi un cec in alb. Atunci poate rea intentie? Poate ca directorul despre care vorbesti e chiar Patriarhul Daniel? Sau poate totusi "alta natura" inseamna de fapt motive medicale? Poate ca medicul curant a fost de-acord cu transferul, dar restul comisiei medicale (despre care stiu "pe surse" ca a existat ca entitate in cel putin 2 spitale), nu a fost. Poate ca managerul pur si simplu nu a considerat ca opinia medicului curant este suficienta si a cerut second opinion. Sau poate ca au fost probleme logistice (e.g. organizarea transportului sau faptul ca unii pacienti nu sunt asigurati). Ai prezentat aceste variante sau ai lasat-o la "managerii nu au vrut sa aprobe plecarea" pentru impact maxim pe Internetz? Multumesc.

Si mai am o nelamurire. In mai multe locuri in articolul de pe Hotnews si in punctul 2) din dreptul la replica spui "manageri". Plural. Deci inteleg ca sunt multi. Cativa. Toti. Apoi discuti despre sursa ta si spui "managerul respectiv". Poti clarifica
daca
sursa ta lucreaza in mai multe spitale simultan, daca ai surse peste tot sau daca pur si simplu exagerezi o situatie pentru impact maxim pe Internetz? Multumesc.

3) Deci realitatea este ca vreo 3-4 paragrafe din articolul de pe Hotnews care deplang absenta mobilizarii pacientilor si inabilitatea organismelor statului de a actiona sunt invalidate de transferurile de vineri si sambata. Anticipand ca vei sugera ca ar fi trebuit actionat mai devreme si nu "dupa 7 zile", ma vad nevoit sa subliniez ca este responsabilitatea comisiilor medicale (si a medicului curant) sa decida momentul transferului. Riscurile sunt imense, dovada ca 2 pacienti s-au prapadit pe drum.

Nu vad absolut niciun motiv pentru care ar trebui sa presupunem ca statul sau managerii de spitale au ingreunat transferul acestor pacienti de dragul de a ingreuna transferul si nu din motive medicale. Decat daca facem politica, statul e de cacat, #unitisalvam etc.


4) Din cauza faptului ca nu explici nicaieri care este motivul urgentarii transferului acestor pacienti de catre statul incapabil, se alimenteaza falsa impresie ca in "strainatate" ar exista un tratament minune si/sau ca odata transferati pacientii ar fi salvati. Ba si intrebi retoric: oare "intarzierea de sase zile cu care Romania a apelat la mecanismul european comun are vreun impact asupra starii pacientilor?" Oare?

Ai scris pe undeva in articol contrariul? Ai explicat cumva ca din nefericire acesti pacienti au un prognostic poate doar marginal diferit, dar oricum foarte prost, indiferent in ce tara a UE sunt? Ai vorbit vreo clipa de studiile cu statistici nasoale, ca sa poata intelege cititorii tai ca nu pregatirea noastra deficitara si statul incapabil ii omoara, ci arsurile severe si intoxicatiile?


5) Intr-adevar nu s-a facut triaj pentru transfer pana joi. Avem francezi, belgieni, britanici, turci si olandezi in tara de cateva zile bune (asa cum ai precizat, unii chiar de sambata), dar pentru asistenta si ca sa opereze, nu pentru selectie. Site-ul pe care scrii preia afirmatia lui Raed Arafat cum ca prima echipa de selectie a venit abia joi, din Belgia.
Sau insinuezi cumva ca echipele care au venit mai devreme erau totusi mandatate sa faca selectie, dar li s-au dat directive sa nu decida nimic pana vineri, because reasons? Din nou, insinuarea ta este tendentioasa si cu iz politic.


6) Ba sigur ca ai sugerat ca oficialii omoara pacienti cand ai scris: "ca in orice cazuri grave, timpul este esential, prin urmare aceasta operatiune de transfer/transport trebuia sa fie deja in plina desfasurare". Daca timpul este esential la pacienti gravi, e destul de evidenta insinuarea ca intarzierile sunt cu potential letal, nu? Am explicat deja la punctul 4) de ce asta este o exagerare.

Apoi, cum adica "Ministeul Sanatatii a fost incapabil sa organizeze transferul acestor pacienti"? Cu ce au plecat pacientii? Cu trenul? Statul roman (de care apartine Ministerul Sanatatii) a transferat, conform propriilor tale afirmatii, 16 pacienti foarte gravi sambata dimineata si 3 vineri, folosind resurse speciale (avioane Spartan ale MApN, echipamente, personal). Pacienti ale caror tratamente le va plati INTEGRAL. Unde in acest lant de evenimente vezi tu incapacitatea unor structuri ale statului de a organiza ceva?
In plus, informatia ta ca jumatate din pacienti au plecat in urma unor initiative private este falsa. Cf. secretariatului de stat al MS, un singur pacient a plecat cu sponsorizarea unei companii.

Nu in ultimul rand, anticipand din nou paranoid ca vei acuza intarzierile transferurilor, reiterez pentru claritate ca triajul s-a facut incepand de vineri pentru ca abia joi au ajuns echipele medicale de triaj din UE si ca transportul pacientilor s-a facut atunci cand starea lor a permis acest lucru, conform recomandarilor medicului curant sau ale comisiilor medicale.


7) Nu e un atac, e o critica si cred ca mi-am argumentat suficient pozitia incat sa nu para gratuita. Dreptul la replica ar fi fost oricum pe blog. Ma bat cu anti-vaccinisti fanatici de aproape un an, asa ca in ciuda divergentelor, este totusi o gura de aer proaspat sa am o discutie argumentata cu un coleg. Pacat doar ca subiectul e tragic. Toate bune.