Wednesday, 22 April 2015

Draga nene

De cand scriu pe blog m-am straduit din rasputeri sa ma tin departe de polemica vaccinarii si asta din doua motive. Unul e ca e trending topic si ca urmare exista deja suficiente informatii pe net pentru cine chiar doreste sa citeasca stiinta si nu mitologie feliciana. Al doilea e ca la vaccinuri, ca si la fotbal, aparent se pricepe chiar orice papagal venit cu pluta de pe Dunare. Efectiv ORICINE are o opinie, indiferent ca face diferenta intre microscopie optica sau electronica (scuze Lanka, n-am avut alt exemplu) sau intre virus si bacterie (scuze Livia Bonarov, n-am avut alt exemplu). Ca urmare, n-am energie sa pescuiesc si sa demontez elucubratii tip Radio Sant din toate cotloanele obscure ale internetului. Sunt prea multe si prea gretoase, iar eu am prea putin timp.
Azi insa fac o exceptie, pentru ca pot vorbi despre vaccinare fara sa vorbesc despre vaccinare. Am primit zilele trecute un link catre un grup de facebook intitulat "Vaccinuri - da sau nu?" si mai exact spre un post, scris de un nene, care are niste pseudo-nelamuriri despre vaccinuri. Spun pseudo-nelamuriri, pentru ca oricui are o minima intelegere a retoricii elementare, ii va fi destul de clar pe de-o parte ca grupul se putea la fel de bine numi "Vaccinuri - nu sau nu?" si pe-alta parte ca nenea in cauza are deja o opinie. Evident nu una pro-vaccin. De-altfel este gratulat cu tot felul de amabilitati chiar de apostolul pseudo-stiintei, regina afirmatiilor fara fundament si crucisatorul dezinformarii, Felicia Popescu. Sau, ca sa folosesc titlul ei stiintific complet, Felicia Popescu. Pe rand, zic.
  
Doresc in acest post sa pun cateva intrebari punctuale despre vaccinuri, dar ma intereseaza cu precadere raspunsul acelor membrii ai acestui grup care sunt medici.
1.Problematica erorilor medicale. Nefiind medic de profesie si neavand tangente cu lumea medicala, nu cunosc dedesubturile acestui subiect. Au existat de-a lungul timpului, din vremuri imemoriale, in practica medicala, multe practici/tratamente/proceduri, spuneti-le cum vreti, care odata cu trecerea timpului si cu aprofundarea cunostintelor medicale, s-au dovedit a fi cel putin inutile in unele cazuri sau chiar daunatoare in alte situatii. Aici pot aduce aminte de 'lasarea sangelui' (sau bloodletting in engleza), sau de procedura standard de radiografiere a fetusului uman in timpul sarcinii, prin prima jumatate a secolului 19, in USA. Sigur ca acum ne e clar ca astfel de practici nu sunt ok, insa puteti fi siguri ca nici una din practicile care acum sunt considerate corecte, chiar sunt asa in realitate? Daca as calatori in timp pe vremea cand se faceau radiografii la fetusi si l-as intreba pe un medic de atunci daca e corect sa fac asta, sunt convins ca mi-a zice ca nu e nici o problema.
Draga nene, 
Asta este o dilema destul de amuzanta. Da, este perfect adevarat ca au existat numeroase proceduri medicale in trecut, care acum nu mai exista sau care s-au schimbat radical. Iar eu nu m-as opri la radiografierea fetala, ci as merge chiar mai departe. Spre exemplu nu se mai practica lobotomia pentru stari de anxietate si depresie. Ca sa fiu mai clar, nu iti mai infige nimeni un tarus metalic in ochi ca sa ajungi leguma in caz ca esti putin agitat la locul de munca. Sifilisul nu se mai trateaza cu mercur de vreo 80 de ani. Tuberculoza nu mai este asociata cu vampirii. Ciuma bubonica nu se mai previne punand flori sub nas sau in masti. Operatiile nu se mai fac pe viu. Si sunt de-acord ca daca te-ai fi intors in timp in perioadele respective, orice medic sau vraci respectabil ti-ar fi spus ca ipotezele sau procedurile lor sunt perfect corecte.
Dar de ce sa ne limitam la medicina? Pe fix acelasi principiu orice om  de stiinta respectabil renascentist te-ar fi asigurat ca pamantul e plat (sau intr-un caz fericit ca sistemul nostru solar este geocentric) si ca ne tragem cu totii din Adam si Eva. Mai aproape de prezent, un sofer sau inginer din 1940 te-ar fi asigurat ca e ok sa mergi cu masina fara centura de siguranta, unul din anii '70 ca e ok fara airbag, iar unul din anii '90 ca nu ai nevoie de ESP. Apoi, orice doamna din inalta societate pre-1920 ar fi fost convinsa ca e ok sa nu te speli. Bine, in apararea lor si unele doamne din societatea moderna (ce-i drept nu inalta), te pot asigura ca e ok sa nu te speli. Un exemplu in acest sens este o buna prietena a Feliciei Popescu, deja faimoasa Crina Veres, care in afara de faptul ca incurajeaza urinatul in chiuveta, este de parere ca spalatul pe dinti distruge smaltul si ca orice carie este de fapt doar un "conflict de muscatura"*. 
Te felicit, draga nene, ai intuit corect ca civilizatia umana este dinamica si esential adaptiva, ca invatam din erori, ca stiinta si tehnica evolueaza si ca, din nefericire, nu am trecut de la stadiul de primitivi care se curata reciproc de purici la caldura unui foc neolitic, direct la cel de colonizatori ai planetei Marte. 
Dar, draga nene, in ciuda truismului evident si a falsitatii logice, ma pot preface ca inteleg dilema. De fapt nu stii cum ai putea avea incredere in vaccinul din 2015, in conditiile in care in 1850 se lobotomizau pacientii depresivi. Ei bine, draga nene, stiinta in general si medicina in special, asa cum se fac ele in prezent nu mai au nicio legatura cu ceea ce se intampla in 1850. De fapt nu mai au prea multe in comun nici cu 1950. Si cred ca sunt 3 dimensiuni ale acestei schimbari (interconectate si interdependente) care trebuie punctate:
1. Omul de stiinta singur vs. consortiul multinational (sau descoperirile epocale vs. pasii mici).

Perceptia generala in ceea ce priveste omul de stiinta este cea a unui Einstein-look-alike care agita pahare Berzelius pline cu substante colorate intr-un subsol si zice "ah, mein Gott! Evrika!"  Realitatea este insa foarte diferita. Cercetarea nu o mai fac indivizi singuratici cam de la Einstein incoace (poate singura exceptie de la regula la care ma pot gandi e Stephen Hawking). Si motivele pentru acest status quo sunt multiple.

In primul rand ca s-a cam descoperit ce se putea descoperi printr-o revelatie post-prandiala sau post-mictionala de catre un singur corifeu genial. Inovatiile evidente (si aici folosesc "evidente" intr-un sens relativ) sunt in urma si ceea ce a ramas este fie inabordabil (ce este Universul, de ce existam, ce inseamna toate simbolurile de pe masina de spalat etc), fie constituie o problema foarte complexa care nu poate fi rezolvata decat laborios si in pasi succesivi, de-a lungul a mai multe generatii de cercetatori. O analogie la care ma pot gandi ca sa fie mai clara aparenta "frana" a stiintei moderne este din zoologie (sau taxonomie, daca preferi). Elefantul a fost caracterizat si clasificat prin 1700. E mare. It's the elephant in the room, excuse the pun. Ca si elefantul, majoritatea speciilor de mari dimensiuni (din nou, folosesc "mari dimensiuni" intr-un sens relativ), au fost deja caracterizate si clasificate, astfel incat numarul total de specii de animale si plante cunoscute depaseste 1.7 milioane.  Totusi, in mod contra-intuitiv, numarul estimat de specii de animale si plante de pe Terra este undeva intre 3 si 100 de milioane, o estimare rezervata sugerand cam 9 milioane. Pare ciudat, insa este perfect explicabil. In prezent 75% din speciile descoperite sunt nevertebrate, ceea ce este cu siguranta fix invers fata de cum stateau lucrurile in 1750. Mai exact, daca in 1750 efortul de a descoperi un animal se reducea la a putea ajunge unde este animalul si a-l vizualiza, acum pentru a descoperi o specie noua este necesara examinarea atenta a unui ecosistem micronic, izolat, colectarea unor probe, vizualizarea prin microscopie a amestecului de carcaieci si apoi confirmarea faptului ca specia este intr-adevar noua (si nu ceva deja clasificat) printr-o combinatie de biologie moleculara si genetica. In mod evident descoperirea unei amoebe noi nu este deloc simpla, dar nici spectaculoasa. Poate de aceea nu stii ca se clasifica anual cam 18000 de specii noi, adica un numar absolut fenomenal.

Situatia asta este valabila si in cercetarea biomedicala. Inovatiile majore au devenit rare si ceea ce a ramas sunt probleme din ce in ce mai complexe si frecvent nespectaculoase, pentru rezolvarea carora este necesara o investitie progresiv mai mare de timp si energie si o abordare multidisciplinara. Iar multidisciplinaritatea este necesara nu doar pentru a confirma prin mai multe metode acelasi rezultat (desi si asta este important), ci si pentru a raspunde la o intrebare cat mai complexa din variantele de intrebari la care poti raspunde. Si ca nu para totul prea abstract, am sa dau un exemplu.

Sa zicem ca ne intereseaza o proteina care induce cancer (oncoproteina X) si vrem sa aflam de ce se comporta cum se comporta. Prima intrebare ar fi (presupunand ca nu s-a raspuns deja la ea), cat de mare este proteina X? E o intrebare simpla, la care raspunsul se poate da prin electroforeza, adica migrarea proteinei intr-un camp electric alaturi de alte proteine cu dimensiuni cunoscute. Raspunsul este foarte usor de obtinut, dar este si de impact foarte mic. Adica nu rezolva nicio problema reala si nu foloseste nicio metoda inovatoare. Un pas mai sus pe lista intrebarilor ar putea sa fie ce caracteristici biochimice are proteina X? Iar pentru asta, pe langa electroforeza, am putea sa folosim si microscopie electronica sau cristalografie cu raze X ca sa stabilim ce conformatie 3D are proteina. Am putea sa folosim RMN sau spectrometrie ca sa stabilim din ce este compusa si cum se modifica la variatii termice. Am putea sa tragem de ea (literalmente) folosind optical trapping sau atomic force microscopy, ca sa vedem ce rezistenta are la torsiune sau extensie. Iar raspunsul la aceasta intrebare este de impact mai mare, pentru ca are potentiale aplicatii in terapie (e.g. daca ii cunosti structura si conformatia o poti teoretic si manipula sau bloca in vivo).

Numai ca un cercetator singur care 1. sa stie toate metodele de mai sus; 2. sa aiba unde sa le aplice; si 3. sa aiba bani sa le aplice, nu exista. Cu cat metodologia in sine devine mai complexa si necesita mai mult studiu pentru a o putea intelege si aplica in mod corect, cu atat cercetatorul modern se indeparteaza de multidisciplinaritate si devine un semi-autist supraspecializat. Ca urmare cercetarea biomedicala (si nu numai) se face acum de catre grupuri vaste afiliati unor universitati, frecvent din mai multe tari si incorporand mai multe discipline complementare. Lucru de-altfel confirmat de cresterea dramatica a numarului de autori per publicatie in ultima decada [1, 2, 3, 4], cu recorduri gen 3171 de autori la o singura lucrare publicata. Astfel de consortii lucreaza uneori ani buni, inventeaza tehnici noi si consuma multe sute de milioane de euro ca sa caracterizeze o bucatica dintr-un invelis viral sau dintr-un bozon, cu speranta ca cineva va duce mai departe munca, apropiindu-ne astfel de o potentiala aplicatie terapeutica, respectiv tehnologica. Acest tip de cercetare este mai putin predispusa la erori, comparativ cu 1850.


2. Experienta personala vs. Trialurile clinice
In medicina, epoca deciziilor terapeutice bazate pe experienta personala a apus. Medicul tatuc care e destept pentru ca are 75 de ani si multi pacienti tratati este si el pe cale sa dispara. Iar ce vine in loc, deocamdata pe partea de terapie si preventie, este medicina matematica.
Medicul tatuc isi bazeaza decizia terapeutica pe opinia proprie. Prima problema e ca si presupunand ca opinia se bazeaza pe o statistica personala, statistica aia nu e foarte exacta. Si asta pentru ca medicul tatuc nu si-a scris toti pacientii de-a lungul vietii intr-un registru, cu detalii despre sex, varsta, comorbiditati sau daca urineaza sau nu in chiuveta. Statistica personala a medicului tatuc e cu "in jur de" in fata, iar de multe ori nici nu e statistica per se, e pur si simplu "stiu eu ca". A doua problema este ca opinia medicului tatuc este expusa la vreo 5 tipuri de bias. Adica medicul tatuc alege de cele mai multe ori o terapie in care are incredere (pentru ca a mers la n pacienti de care isi aminteste el, pentru ca a mers la bunica, pentru ca se potriveste cu o preconceptie de-a lui, pentru ca ii place cum arata eticheta, pentru ca producatorul i-a platit biletul de avion la o conferinta etc) si ramane blocat pe ea. A treia problema este ca medicul tatuc se erijeaza (si este erijat de societate) intr-o autoritate mai presus de greseala, ceea ce este eminamente gresit din foarte multe motive, dar in special pentru ca se elimina astfel experienta cumulativa a tuturor celoralalti medici care lucreaza in acelasi domeniu

De aceea, de vreo 30 de ani incoace eficienta terapiilor se evalueaza prin trialuri clinice care transeaza o problema medicala prin statistica reala, nu prin opinie personala. Cele 3 probleme de mai sus sunt si ele astfel adresate:
1. statistica personala a tatucului este inlocuita de o statistica foarte riguroasa a unei companii farmaceutice, care ca prima chestie nu se face pe cativa pacienti, ci pana la zeci de mii de pacienti, in mai multe faze. In mod evident semnificatia statistica este mai mare. Apoi, un astfel de studiu ia in considerare un numar foarte mare de criterii si tine o evidenta exacta a tuturor rezultatelor obtinute, inclusiv pe termen lung.
2. Din cauza metodei si a protocoalelor de lucru, trialurile clinice sunt mai putin expuse bias-ului si sunt corecte din punct de vedere etic.
3. Cel putin teoretic, rezultatele trialurilor clinice sunt publicate si expuse criticii intregii comunitati medicale, ca urmare conceptul de autoritate unica este inlocuit de o forma de responsabilitate colectiva.

Dar trialurile clinice nu sunt infailibile. Bias-ul exista si mai grav decat atat, exista o obisnuinta foarte periculoasa a companiilor farmaceutice de a nu publica rezultate negative (exista semne ca acest lucru incepe sa se schimbe). De aceea, peste trialurile clinice, exista meta-analize de studii si trialuri clinice, menite sa reuneasca toate rezultatele obtinute pe o tema data (uneori sute de studii cu zeci de mii de pacienti) si sa traga o concluzie despre eficienta unei terapii sau interventii. O astfel de meta-analiza poate arata ca un compus care a fost declarat ca eficient de producator, este de fapt la fel sau mai putin eficient decat produsul competitor. Cochrane Report este o asociatie non-profit de baieti si fete foarte destepti din toata lumea, care se ocupa cu astfel de meta-analize. Nici meta-analizele nu sunt infailibile, insa suntem mult mai departe in a evalua eficacitatea unei terapii decat eram in 1850.
3. Publicatiile stiintifice si procedura de peer-review
Numarul de lucrari stiintifice publicate anual este in crestere de cel putin 100 de ani. Si desi nu putem presupune automat ca aceasta crestere cantitativa inseamna neaparat si o crestere calitativa, este totusi destul de la indemana sa concluzionam ca activitatea stiintifica la nivel global a crescut dramatic. Comparativ cu 1850, sa zicem. Este clar si ca odata cu cresterea numarului de cercetatori (in medie cu 3.2% pe an in intervalul 1981-1995), cresterea numarului de jurnale (la peste 24000, dintre care cel putin 16000 peer-reviewed) si cresterea numarului de lucrari publicate, a crescut si competitia in stiinta, dupa principiul binecunoscut publish or perish.  Draga nene care lucrezi in "industria privata", in general competitia genereaza crestere sau scadere a calitatii? 

Interesant in articolul pe care l-am link-uit este si ca desi numarul total de lucrari este in crestere, numarul de lucrari per autor unic este in scadere, ceea ce indica un trend descendent al productivitatii individuale si sugereaza pe de-o parte intensificarea colaborarilor despre care am vorbit mai sus si pe de-alta parte cresterea turn-overului in mediul academic. Ceea ce nu se intampla deloc in 1850.

Apoi, spre diferenta de 1850 rezultatele cercetarii unui oarecare nu se publica pur si simplu pentru ca acel oarecare lucreaza in domeniu. Stiinta din spatele rezultatelor trebuie, cel putin teoretic, sa fie originala si sa aduca un plus cunoasterii actuale. Pentru asta, de 40 de ani incoace, jurnalele au instituit peer-reviewing, adica niste alti oameni de stiinta din domeniul tau (de cele mai multe ori sub protectia anonimatului) care iti citesc si evalueaza lucrarea dupa ce ea a fost trimisa catre jurnal. Peste opinia peer-review-erilor este si opinia editorului, care decide daca ii da unda verde sau nu.
Procedura de peer-reviewing nu este perfecta. Exista o dezbatere permanenta in acest sens, cu viziuni pesimiste si intens critice sau moderat-optimiste, dar in mod indiscutabil, cu toate problemele lui, peer-review-ingul a ajutat ca in ultimii 40 de ani sa se realizeze o oarecare separare a cercetarii de proasta calitate de cea de buna calitate. Adica pe Stephan Lanka de cei care au pus la punct clonarea.

Nu in ultimul rand, datorita Internetului, stiinta se disemineaza mai usor acum comparativ cu 1850, draga nene. Daca cineva considera ca "blood-letting" sau lobotomia au redevenit de interes, va vrea sa publice acest lucru.  Presupunand prin absurd ca trece de procedura de peer-reviewing, isi va expune munca privirii critice si suspicioase a intregii comunitati stiintifice si medicale, din Vanuatu si pana in Los Angeles. Iar daca lucrarea va fi considerata o aberatie, se vor publica date experimentale sau review-uri de literatura care sa o infirme (ceva ce se numeste post-publication peer-review), pana cand: 1. lucrarea va fi coborata in derizoriul stiintei moderne; sau 2. va atrage o investigatie oficiala si va fi retrasa. De dragul corectitudinii lucrarile retrase pot fi urmarite, because it's everybody's bussiness. Tinand cont de tot acest traseu de jaloane, este putin probabil ca blood-letting-ul (una din ingrijorarile tale, draga nene), sa se intoarca. Jaloanele sunt si motivul pentru care pseudo-stiinta pe care o promoveaza Loliviile si Feliciile nu va avea niciodata succes, nefiind capabila sa isi sustina ipotezele cu dovezi experimentale.

Deci, draga nene, daca ai avut rabdarea sa citesti ce scrie mai sus, ar trebui sa intelegi ca desi supusa in continuare greselii, stiinta nu mai functioneaza ca in 1850. Din cauza ca am implementat niste metodologii si fail-safe-uri, riscul sa apara erori este mai mic. Si pentru ca eu am consumat din timpul meu, draga nene, ca sa iti explic cum functioneaza stiinta, poate poti si tu sa imi explici ceva. De ce n-ai avea incredere ca metoda stiintifica care permite constructia si utilizarea unui Large Hadron Collider sau a unei statii spatiale, ar avea rezultate pozitive si in cercetarea biomedicala? Adica putem construi un robot care merge pe Marte dar aceleasi scoli, metodologie stiintifica si proceduri peer-review nu sunt in stare sa produca un vaccin de incredere? Really?.
2. Cum poti spune, tu, ca producator de vaccinuri, ca vaccinul hep B, spre exemplu, e sigur, cand il administrezi unui copil de 1 zi, in conditiile in care nu ai testat produsul respectiv? Nu l-ai testat pentru simplu motiv ca in lumea civilizata, testele de medicamente pe copii sunt interzise. Chiar si presupunand ca ai avea voie sa faci teste, cum determini pe un copil de cateva zile TOATE efectele care le are acel vaccin asupra lui? Cum poti sa faci niste teste concludente in conditiile in care, in timp, s-a dovedit in practica ca unele efecte pot sa apara la diferente de timp mari fata de momentul administrarii vaccinului. Intrebarile mele la capitolul asta vin dintr-o experienta in familie. Un membru al familiei face parte dintr-un grup de studiu pe un medicament experimental pentru o afectiune a inimii. Din relatari, studiul este extrem de aprofundat, cu o nota foarte puternica asupra faptului ca interactiunea cu pacientul este foarte profunda. Sunt studiate orice fel de efecte, sunt facute tot felul de analize, etc. Studiul, de asemenea, dureaza de cativa ani de zile. Si asta e un medicament zic eu, simplu, nu e o chestie care interactioneaza cu sistemul imunitar nedezvoltat al unui copil.
Draga nene, cine te-a mintit ca trialurile clinice pe copii ar fi interzise? Sa te ajut sa te informezi corect (si retine ca linkurile sunt doar despre vaccinuri si doar o mica parte din ce ofera internetul):

1.   Vaccinul anti-hepatita B - testat pe 660 de copii. Articol publicat in The Lancet in 1981, cu rezultate pozitive. Studiul are numeroase follow-ups, inclusiv in 1994.
2.   Vaccinul anti hepatita B - administrat in 1984 la 358 de copii, cu rezultate pozitive si follow-ups in 1985, 1989, 1993, 1998 si in 2006.
3.   Vaccinul anti-hepatita B - administrat la 972 nou-nascuti in Taiwan la inceputul anilor '80. Articol publicat in The Lancet, cu rezultate pozitive si follow-ups la 5 si 10 ani.
4.   Campania nationala de vaccinare anti-hepatita B a tuturor copiilor din Taiwan in perioada 1984-1989 a scazut incidenta cancerului hepatocelular la copii de 10 ori.
5.   Vaccinul anti-febra Dengue - testat pe 6851 de copii. Articol publicat in The Lancet in 2014, cu rezultate pozitive
6.   Vaccinul anti-malaric - testat pe 6000 de copii. Articol publicat in New England Journal of Medicine in 2011, cu rezultate pozitive.
7.   Review despre vaccinurile anti-enterovirus - testate pe multe mii de copii. Articol publicat in Nature Clinical & Translational Immunology in 2014, cu rezultate pozitive.
8.   Vaccin anti-rotavirus - testat pe 200 de copii. Articol publicat in American Journal of Diseases in Children (actual JAMA Pediatrics) in 1990, cu rezultate negative.
9.   Reactiile adverse potentiale ale MMR la copii se urmaresc din 1969.
11. Stanford University of Medicine cauta copii pentru trial clinic cu vaccin anti-gripal.
3.Banii, of banii. Aici eu sunt in miezul problemei. Lucrez intr-un sistem similar cu cel al vaccinurilor, din multe puncte de vedere, atata doar ca produsul e diferit, dar se supune unor reguli industriale similare. E vorba de o industrie privata, in care scopul primar este profitul. La sedintele actionarilor ma indoiesc ca se discuta in mod frecvent de starea celor afectati de vaccinuri. Posibil sa se discute asta doar atunci cand fenomenul poate afecta semnificativ profiturile. In situatia in care argumentele despre cat de bune sunt vaccinurile provin din studii finantate pe banii celor care produc acele vaccinuri, dati-mi voie sa privesc sceptic valoarea lor. Au cam aceeasi valoare ca si sondajele de opinie comandate si platite de PSD in care se spune ca cel mai tare partid e PSD...
  
Of, of, banii, cry me a river. Cu atat mai mult cu cat lucrezi intr-o industrie privata ar trebui sa intelegi de ce o companie (farmaceutica) nu va lucra niciodata pro bono. Am scris deja despre asta, asa ca nu mai reiau. De asemenea am explicat mai sus ca rezultatele studiilor sunt, in mare majoritate, publicate si evaluate de foruri cum este FDA in SUA si EMA in Europa. Apoi sunt expuse criticii intregii comunitati stiintifice. Orice grup de cercetare independent este liber sa reia experimentul sau trialul si sa vada daca rezultatele obtinute coincid cu cele initiale.
Da, sunt si mere stricate in cos. Insa faptul ca avem medicamente ca imatinib, colchicina, rituximab, anti-hipertensive, antibiotice, clopidogrel etc, care salveaza milioane de vieti anual, ar trebui sa iti sugereze ca nu practici scepticism, ci sofism. Sau poate, draga nene, companiile farmaceutice sunt selectiv lipsite de scrupule si intre 2 medicamente care salveaza vieti, mai baga si un vaccin ca sa iti otraveasca contra-cost copilul cu mercur.
4.Problematica increderii in sistem. Eu sunt de felul meu un sceptic, asa m-am format si nu ma pot schimba, iar scepticismul asta mi-a salvat fundul in multe situatii. De-a lungul vietii, ca orice om, am interactionat in multe ocazii cu sistemul medical. In momentul in care pentru aceeasi afectiune, medici diferiti vin cu diagnostice diferite, increderea mea in ei se diminueaza. In momentul in care vad in lumea medicala opinii diametral opuse, increderea mea in si se diminueaza (da, sunt multi medici care sunt impotriva vaccinurilor). In momentul in care sunt tratat superior sau luat de prost, pe motiv ca 'las ca stiu eu mai bine decat tine', atunci imi pare rau, dar nu pot sa vin la medic si sa imi las sanatatea in mana lui fara sa pun intrebari. Cum am spus si in alt comentariu, decizia e a mea si numai a mea.
De departe cel mai tembel argument dintre toate, desi competitia e stransa. Asta cu medicii care ofera diagnostice diferite arata de fapt cat de putin intelegi, draga nene, din ce inseamna medicina clinica. Este probabil si motivul pentru care esti tratat superior. Din nefericire pentru noi pacientii si in ciuda evolutiei catre terapii confirmate statistic, medicina nu este inca o stiinta exacta. Diagnosticul in special ramane in unele cazuri empiric din cauza unui numar de factori, in afara banalei erori umane. De exemplu, o boala nu este intotdeauna o entitate singulara si independenta. Adica se poate suprapune altei boli pre-existente, poate debuta simultan cu alta patologie, sau determina ulterior alte afectiuni, ceea ce complica diagnosticul. Apoi ar mai fi faptul ca semnele sau simptomele clinice sau analizele de laborator sunt rar specifice (sau patognomonice), ci cel mai frecvent apar in mai multe patologii, de multe ori neinrudite. Apoi ar mai fi faptul ca examinarea imagistica depinde de disponibilitatea si calitatea aparatului si de experienta utilizatorului. Apoi este foarte posibil ca unul dintre cei doi medici sa nu fi avut acces la toate testele posibile pentru o anumita boala (ele pot sa nici nu existe), ca urmare emite o opinie pe baza dovezilor disponibile. Pot continua pana maine, dar cred ca mai bine conchid afirmand ca in anumite situatii nu este nimic socant ca 2 medici sa iti ofere doua diagnostice diferite. De aceea exista in medicina conceptul de "second opinion". Orice pacient (inclusiv pacientii cu care lucrez eu) este incurajat sa discute diagnosticul cu alt medic, daca nu are incredere in opinia medicului curant.
**[Principial nu este nimic in neregula cu dezbaterea bazata pe dovezi in stiinta sau medicina. Asa se realizeaza progresul.]

Legat de medicii care sunt impotriva vaccinurilor insa, sunt convins ca sunt o minoritate nesemnificativa. Iar daca vorbim de medici cu cariere reale in medicina clinica, atunci s-ar putea sa reusim sa ii numaram pe degete. Desigur, poti sa fi in mod irational sceptic si sa nu crezi majoritatea covarsitoare a medicilor din Romania sau din lume. Dar daca vrei intr-adevar sa o arzi autodidact si sa transezi singur dileme stiintifice pe care le intelegi cu dificultate, foloseste req Sciencedirect si Pubmed, nu piersicuta si Lolivia, ca te faci de cacao, draga nene.
Nu in ultimul rand vreau sa evidentiez o ironie. Inteleg ca tu ai o problema cand iti zice medicul ca stie mai bine decat tine (desi rational vorbind cu siguranta stie mai bine decat tine). Eu am 6 ani de facultate de medicina, vreo 4 de doctorat in afara Romaniei, apoi inca niste ani de medicina clinica. De ce n-ar trebui sa am o problema cand vine unul ca tine, draga nene, sa imi explice ca stie mai bine decat mine? Adica de ce nu i-as arata direct usa?
5.Argumentatiile false. Vaccinurilor li s-a creat o aura de salvatoare a omenirii. Aura asta e tare greu de demontat deoarece e creata dupa o stiinta a manipularii care e foarte eficient aplicata, mai ales atunci cand dispui de resursele financiare pe care le au companiile farmaceutice. Aici intreb punctual: daca vaccinurile au eradicat toate bolile pentru care se vaccineaza, atunci, dupa logica mea, bolile pentru care nu se vaccineaza ar trebui sa faca ravagii in continuare. De ce nu se moare pe capete de gripa spaniola si de cima bubonica?
  
Daca numesti 60 de ani de peer-reviewed science si dovezi statistice pe milioane de pacienti "stiinta a manipularii" si "argumentatie falsa", atunci, draga nene, cred ca putem foarte bine sa vorbim de Looney Toons, ca valoarea intrinseca a polemicii va fi aceeasi. Ma intreb si io, ca prostu', cum e logic ca intreaga comunitate stiintifica internationala sa manipuleze, insa cineva ca Felicia Popescu (i.e. o mamica fara nicio pregatire medicala sau stiintifica) sa aiba dreptate.
Vaccinurilor nu li s-a creat o aura de salvatoare a omenirii, draga nene. Li s-a creat o aura de preventie a unor boli infectioase, rapid transmisibile si potential letale. Ceea ce chiar sunt. Am spus ca n-am sa vorbesc prea mult despre vaccinuri si ma tin te cuvant. Informatia exista deja si pe langa trialurile la care am pus link mai sus, te mai ajut cu unul, daca intr-adevar te intereseaza sa afli altceva decat propaganda mamicilor health-coach in devenire. Blogul "O Privire Sceptica" a facut deja o meta-analiza in toata regula a datelor din literatura legate de eficienta vaccinarii. Citeste cu scepticismul care te caracterizeaza de la <"Succesurile" vaccinurilor chiar sunt sloganuri fara acoperire?> in jos. Pentru siguranta, citeste cu pixul in mana si raporteaza orice erori gasesti. Apoi combate-le cu propriile tale argumente sustinute stiintific. Easy-peasy, lemon-squeezy.
In incheiere tin totusi sa iti raspund la dilema legata de ciuma bubonica si gripa spaniola. In primul rand ca ciuma bubonica este cauzata de o bacterie, pe numele ei Yersinia pestis. Iar asta e important pentru ca inseamna ca se poate trata relativ usor cu antibiotice (care evident nu existau nici pe vremea lui Iustinian, nici la 1300, nici in 1860). In plus, fata de perioadele respective s-a imbunatatit capacitatea de diagnostic, astfel incat cineva care prezinta adenopatii si semne de infectie, poate fi rapid testat pentru Y. pestis. Tot in plus fata de atunci, nu mai impartim spatiul de dormit cu sobolani. Ceea ce este bine.  
Netratata boala este si acum frecvent fatala. Cea mai recenta epidemie (in Madagascar) are pana in prezent o rata deces de 27%. Concluzia e ca la cei care traiesc cu sobolani, ciuma bubonica poate"face ravagii in continuare".
Gripa spaniola este provocata de virusul influenza (Orthomyxoviridae). Nu se stie exact de ce varianta genetica din 1918 a fost atat de virulenta si de ce rata de deces in intervalul de varsta 20-40 de ani a fost atat de mare. Se pare ca, desi inrudita cu gripa porcina, specia din 1918 era antigenic foarte diferita. Astfel de variante virale au aparut si probabil vor mai aparea in populatie, prin mutatia naturala a virusului. Deci gripa spaniola nu "face ravagii in continuare", inca.
Sper ca ti-am mai ostoit din nelamuriri, draga nene. Nu ezita sa ma contactezi pentru orice alte informatii simti ca iti lipsesc.
 
                                                                                                                   
  Regards,
  Skeptic Pengu


* Sunt realmente curios ce efect are smegma asupra smaltului si cred ca un astfel de studiu ar fi fezabil. Poate se ofera Crina sa il initieze la Institutul Hyperion.

** Later edit

Thursday, 2 April 2015

O noua zi, o noua frauda (anticorpii)

 
Mi-e teamă că mă afund din ce în ce mai mult în lumea pseudoştiinţei unde pereţii sunt pictaţi în culoarea piersicii şi cred că o postare este antidotul perfect. După cum ne-am obişnuit deja, imunologul de serviciu, adeptă a Noii Smegme Medicini Germanice, Feli The Voodoo Priestess ne explică cum stă treaba cu anticorpii. Structura postului lui Feli este standard: îşi dă cu părerea, dă cu băţul în baltă, spre sfârşit îşi pierde ideea principală, apoi scurge sămânţa unei noi teorii conspiraţioniste şi în final, încheie cu o traducere din Mesia Lanka, despre care am discutat deja că habar n-are despre ce vorbeşte.
 
 
1. Ce sunt anticorpii?
 
 
Anticorpii sunt nişte proteine (imunoglobuline) produse de celule specializate şi care au rol în imunitate. Anticorpii sunt produşi în urma apariţiei unui antigen (în general orice corp străin sau structură non-self), pe care de cele mai multe ori îl recunosc în mod specific. Legarea anticorpilor de antigen semnalează componentelor celulare ale sistemului imunitar să atace corpul străin. Conform dicţionarului medical Pschyrembel (?) citat de Feli însă, anticorpii sunt "o posibilă reacţie a sistemului imunitar şi nu apar în mod natural". Trebuie să recunosc că nu vorbesc limba germană şi nu am auzit niciodată de dicţionarul menţionat de Feli, dar mie mi se pare această definiţie incompletă şi cel mai probabil scoasă din context. La modul filozofic am putea spune că antigenul, fiind un corp străin, va cauza un răspuns care altfel nu ar apărea. Dacă am trăi cu toţii în vid, să zicem. Dar eu nu sunt nici filozof şi nici nu vreau să caut scuze pentru valul de informaţii greşite răspândite de Piersi. Aşa că vom cădea de-acord că pe Terra anticorpii apar în mod natural, adică şi în absenţa imunizării intenţionate. Mă refer în special la familiile IgM, IgG şi IgA de imunoglobuline, care recunosc o varietate imensă de antigeni şi care au rol în curăţarea celulelor moarte, în controlul autoimunităţii şi inflamaţiei, precum şi în îndepărtarea unor microorganisme.
 
Acum că am definit grosso modo anticorpii naturali, trebuie să spun două cuvinte şi despre structura lor. Molecula are forma literei Y şi are două regiuni: una constantă şi una variabilă. Pe baza regiunii constante şi a rolului lor imunoglobulinele se clasifică în 5 familii (la mamifere), iar regiunea variabilă permite recunoaşterea antigenilor. Pentru că e variabilă, scuzaţi-mi limbajul ştiinţific. Anticipând argumentaţia descreieraţilor de tip "pics or it didn't happen", trebuie să menţionez că există un număr foarte mare de studii care prezintă "fotografii" de microscopie electronică ale unor imunoglobuline individuale sau ataşate de diferiţi antigeni de interes. De exemplu, pentru un review accesibil tuturor click aici, iar pentru un studiu crio-electrono-microscopic pe imunoglobuline izolate (publicat în prestigiosul jurnal Structure), click aici.
 
 
Structura unei imunoglobuline. Diagramă preluată
 
 
 
2. Feli cea paradoxală şi ilogică
  
Feli: Ceea ce se trece sub tacere este ca oamenii se imbolnavesc in ciuda prezentei anticorpilor, iar foarte multi oameni fara anticorpi raman sanatosi. Anticorpii HIV, constatati prin teste, aduc oamenilor diagnosticul de "bolnav grav" sau pronosticul de "boala fatala". Anticorpii de rujeola, constatati prin teste, aduc oamenilor diagnosticul de "protejat". Mai paradoxal si ilogic nici ca se poate.
 
Nu înţeleg, ce se trece sub tăcere? Nu ştie toată lumea că unii oameni se îmbolnăvesc şi alţii nu? În definitiv nu suntem toţi turnaţi după o matriţă universală. Fiecare dintre noi reacţionează diferit la anumiţi agenţi patogeni (e.g. din cauza unor comorbidităţi), fiecare a venit în contact cu alţi agenţi patogeni de-a lungul vieţii (i.e. memoria imunitară este diferită), fiecare are un titru de anticorpi diferit chiar ca răspuns la acelaşi virus etc. Oameni fără anticorpi rămân sănătoşi? Pe bune? Eu credeam că trebuie să trăiască izolaţi în mediu steril. Dar da, aşa rămân sănătoşi până mor, are dreptate in a twisted way.

Referitor la ceea ce Feli găseşte paradoxal şi ilogic: în primul şi în primul rând trebuie să înţelegem că avem de-a face cu două virusuri diferite, HIV şi rujeola, care au implicit şi mecanisme de infecţie diferite. Pe de-o parte avem HIV, un retrovirus, capabil practic să reprogrameze celule şi care în final distruge celulele T-helper - o clasă de limfocite ce exprimă la nivelul membranei proteina CD4. Pentru cei cu toleranţă redusă la citit text pe calculator, există şi un filmuleţ drăguţ care descrie etapele infecţiei HIV. Din momentul infecţiei primare şi până când apare sindromul imunodeficienţei dobândite (SIDA) pot trece luni sau ani (variază de la om la om). Din cauza sistemului imunitar slăbit, la pacienţii cu HIV pot să apară mai uşor infecţii oportuniste, de care se vindecă mai greu decât populaţia generală. Diagnosticarea HIV se poate face doar în urma detectării anticorpilor specifici. Un vaccin anti-HIV nu a fost încă produs, dar nu pentru că nu încercăm (au fost testate mai mult de 30 de vaccinuri până în prezent – conform OMS).

Şi totuşi, de ce nu protejează anticorpii anti-HIV? Nu putem spune că nu funcţionează deloc, dar pur şi simplu nu reuşesc să elimine virusul în totalitate. Pe de-o parte virusul e adaptat să evite mecanismele sistemului imunitar (spre exemplu genele virale vpu şi vif contracarează proteinele anti-virale tetherină şi ABOBEC). Pe de-altă parte, anticorpii anti-HIV nu se pot lega eficient de particulele virale, ca urmare nu pot neutraliza eficient virusul. Se pare că anticorpii cu spectru larg de neutralizare (broadly neutralizing antibodies), care pot ataca mai multe tulpini HIV, sunt cei mai promiţători în crearea unui vaccin.

Virusul rujeolei poate şi el cauza imunosupresie, prin mecanisme care nu sunt încă pe deplin înţelese. Spre deosebire de HIV, rujeola infectează celule ce exprimă SLAM la nivelul suprafeţei celulare şi le distruge. Perioada de incubaţie este foarte diferită comparativ cu HIV şi boala se manifestă la 8-12 zile după infecţia primară. Deoarece ne putem uita la copilul nostru iubit şi vedea că e plin de picăţele nu e nevoie să confirmăm prezenţa anticorpilor anti-rujeolă în sânge. Dar bănuiesc că dacă am vedea titrul de anticorpi am pune „diagnosticul de bolnav grav” (apropos Feli, de când sunt "bolnav grav" sau „protejat” diagnostice?). Un vaccin anti-rujeolă există şi funcţionează cu succes. Prin inocularea virusului atenuat (o variantă de virus modificată pentru a îi scădea virulenţa), sistemul imunitar intră în contact cu antigenul şi poate să producă anticorpi anti-rujeolă, ceea ce scade considerabil şansele de îmbolnăvire cu virusul sălbatic.

Dar cum de anticorpii anti-rujeolă protejează? Un studiu al anticorpilor specifici anti-rujeolă, produşi de copii vaccinaţi, de adulţi în perioada de convalescenţă şi de adulţi cu imunitate dobândită în copilărie, a arătat că nu există diferenţe între subclasele de imunoglobuline IgG specifice rujeolei exprimate de subiecţi (cu excepţia copiilor sub 3 ani care, având un sistem imunitar imatur, nu produc una dintre subclasele de anticorpi). Iar anticorpii anti-rujeolă sunt la fel pentru că virusul e la fel. Adică, traducând şi pentru nivelul de înţelegere al lui Feli, suntem protejaţi de anticorpii anti-rujeolă deoarece virusul nu suferă mutaţii adaptive în timpul infecţiei.

Ce mi se pare mie paradoxal şi ilogic este cum compară Feli portocale cu piersici (excuse the pun). Adică ştiu că sunt ambele fructe, dar nu fac parte din aceeaşi familie. Şi mai paradoxal este că Falafeli nu pare a înţelege diferenţele dintre virusuri, dintre tipurile de răspuns imun, nu înţelege biologia nici măcar la nivel preşcolar, dar insistă să o interpreteze şi să o explice celorlalţi, cu potenţiale implicaţii asupra sănătaţii lor. Ceea ce ar trebui să fie puţin penal, în opinia mea.

 
3. Citatul zilei aka facepalm moment of the day

Feli: "Anti"corpii nu au fost niciodata demonstrati stiintific. In schimb a fost demonstrata prezenta unor "corpi", adica a unor (imuno)globuline, care au un rol important in coagularea si in interconectarea proteinelor. Prefixul "anti" presupune ca o (imuno)globulina se poate lega exclusiv la anumite proteine specifice. Toate experimentele practice au infirmat insa aceasta ipoteza. Daca globulinele se leaga la proteine sau nu, acest proces depinde de starea proteinelor si de mediul in care ele se afla: daca este un mediu acid sau bazic, adica puternic oxidat sau nu. Orice cercetator care a facut asemenea experimente in laborator stie aceste lucruri si nu le poate nega.  
 
Doamnă Falafeli, am oferit deja linkuri la studii recente de microscopie electronică. Dar strict istoric, anticorpii au fost demonstraţi acum mult timp, pe la 1890 şi structura lor este cunoscută de prin anii ‘60. Există o carte foarte interesantă din 1904 intitulată Blood Immunity and Blood Relationship în care autorul, George Nuttal, vorbeşte despre anticorpi, proprietăţile bactericide ale sângelui şi chimia sângelui în regnul Animalia. Am răsfoit cartea şi mi se pare un document istoric foarte interesant care ne permite să înţelegem cum se făceau studiile imunologice timpurii.
 
Dar hai să discutăm şi practic. Eu sunt un cercetător care lucrează în laborator şi deşi nu fac imunologie per se pot să garantez că anticorpii împotriva anumitor proteine se leagă specific de acele proteine. Şi asta pentru că am folosit un număr considerabil de tehnici care nu funcţionează decât dacă funcţionează şi anticorpii, i.e. numai dacă se leagă specific de proteina de interes. Ca să fie mai clar, dacă anticorpul nu se leagă specific de proteina pe care o cauţi, rezultatul iese blank, la fel ca experimentul control. Western blotting-ul şi imunofluorescenţa sunt exemple de astfel de tehnici.
 
Feli, tu ai făcut Western blotting sau imunofluorescenţă? Oh, wait, eşti „healthcoach în devenire”, deci poate ar trebui să te întreb despre cum găteşti carnea de pui cu minim de calorii.
 
 
 
 
4. În loc de concluzie
 
Simt nevoia să clarific că anticorpii nu recunosc microbul după formă, după cum crede Piersi, ci recunosc anumite proteine de pe suprafaţa microbului sau, mai precis, motive proteice. Spre exemplu, există virusuri pleiomorfe (RSV – respiratory syncytial virus), care pot adopta morfologii diferite (gr. Pleios – multe, morpho – formă) şi care pot fi recunoscute fără probleme de sistemul imunitar.

Aş încerca să mai combat articolul scris de Feli, but I don’t speak Dumbish. Recunosc că nu înţeleg exact care e marea problemă identificată de ea în fragmentul de mai jos. Intuiesc vag că ar susţine că şi grupele de sânge au fost inventate şi sunt (cum altfel) paradoxale. #Illuminati. Vom aborda şi această temă într-un episod următor.

 
Feli: Faptul ca in intreaga populatie exista in proportie de 5% oameni al caror sange -in conditii de laborator- nu prezinta aproape deloc sau chiar deloc (imuno)globuline, nu se discuta si nu se cerceteaza. Acesti oameni sunt etichetati rapid ca "non-responder" dupa vaccinare si, conform aceleiasi logici descreierate, sunt otraviti cu si mai multe vaccinuri. Pentru acesti 5% a fost inventata grupa sanguina AB, plus -aceeasi logica fortata- grupa A si B, alaturi de grupa 0 (40% din populatie), la care in conditii tipice de laborator nu se gasesc aproape deloc sau se gasesc doar f. putine proteine care sa se aglutineze in eprubeta. Contradictiile si paradoxurile rezultate din dogma grupelor de sange au fost "anulate" mai intai prin introducerea conceptului de "factor rhesus" si ulterior prin introducerea continua a unor mii de "subgrupe sanguine".


 

Cheers,
Skeptical Maru